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温岭市城乡居民基本医疗保险实施细则

温岭市城乡居民基本医疗保险实施细则

第一章总则

第一条为了进一步协调城乡发展,建立健全覆盖全民的多层次医疗保障体系,提高城乡居民基本医疗保障水平,促进社会和谐发展, 根据省、泰州市城乡居民基本医疗保险等相关政策,结合本市实际情况,制定本细则。

第二条城乡居民基本医疗保险制度(以下简称“居民医疗保险”)坚持“统筹城乡、多方筹资、收支平衡”的方针,遵循以下原则:

(1)统筹城乡、全面覆盖。安排全市城乡居民基本医疗保障制度,将符合条件的城乡居民纳入保障范围。

(2)多方筹资和统筹考虑。建立个人缴费、集体补贴和政府补贴相结合的多党融资机制。融资水平将与经济和社会发展水平相称。

(3)国际收支和可控风险。坚持公平与效率相结合、权利与义务相统一,并根据融资水平合理确定待遇标准。基金管理的基础是固定收入和支出,收支平衡,略有节余。

第三条市人力资源和社会保障局(以下简称人力资源和社会保障局)负责辖区内居民的医疗保险。发展改革、教育、公安、民政、财政、卫生计生、审计、CDPF等部门应当按照各自职责,共同做好居民医疗保险工作。

第四条乡镇政府(街道办事处)和村(社区)在各自辖区内开展居民医疗保险工作,具体职责如下:

(1)负责居民医疗保险政策的宣传和实施;

(二)组织和动员本地区城乡居民参加居民医疗保险;

(3)负责居民医疗保险通知的支付、日常受理、信息的收集和录入、费用的收取、社会保障卡的申请和发放等相关具体事宜。

第五条市城乡居民基本医疗保险管理中心负责居民医疗保险的具体办理。其主要职责如下:

(1)负责全市居民医疗保险的具体业务工作,如保险、治疗结算、审计和审计。

(二)负责全市居民健康保险基金核算、预决算草案编制和居民健康保险基金运行分析;

(三)负责全市居民医疗保险信息系统的开发、维护和运行管理;

(四)组织开展业务培训,指导和督促乡镇(街道)、村(社区)做好居民医疗保险相关业务的办理工作;

(五)承办居民医疗保险的其他服务。

第二章参保对象

第六条居民医疗保险的参保对象为:

(1)在本市注册但未参加职工基本医疗保险的所有城乡居民;

(二)在本市各类幼儿园、中小学和全日制普通高等学校就读的非本市户籍学生;分数达到某一点的流动人口;与本市户籍有婚姻关系且因特殊原因未迁入户籍的人员(未参加新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险和其他社会基本医疗保险的人员)。

第三章资金筹集和管理

第七条居民医疗保险基金由以下项目组成:

(1)个人控制

第十三条参保人员按照本市规定,在统一期限内缴纳参保费用。

符合下列条件的本市户籍城乡居民,在家庭成员全部参保的前提下,可以中途参保:

(1)其近亲属可以在出生后90天内持新生儿户籍证明到社会保障机构办理参保手续,并从出生之日起享受年度医疗保险待遇;上半年出生的个人缴纳的费用按年度标准缴纳,下半年出生的个人缴纳的费用按半年标准缴纳。

(二)出生后90天内出生的婴幼儿,参加职工基本医疗保险中断(或终止)的人员,以及从军队退休、结婚、收养、改造或转入大学毕业生账户的人员,可凭相关证明材料到社保机构办理保险手续,并从缴费次月起享受年度医疗保险待遇。上半年,参保人员缴费按年度标准支付,下半年,参保人员缴费按半年标准支付。(本学期,未在本市注册的新转学学生将参照投保。)

如果其他人员超过规定的缴费时间要求参保,其费用按年度标准支付,政府不予补贴。居民医疗保险待遇从缴费当月的第四个月开始享受。

第14条所述类别对象的个人捐款应部分由市财政资助。

(1)城乡最低生活保障家庭成员;

(二)支持人员不良;

(三)城乡最低生活保障边缘家庭成员;

(4)集中供养的孤儿、散居孤儿和实际上得不到供养的贫困儿童;

(5)持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级为二级以上的重度残疾人;

(六)中华人民共和国成立前的重点优抚对象和老党员、游击队和交通警察;

上述由政府出资、个人支付的参保人员,以市民政局和市残疾人联合会提供的名单为准。

第十五条城乡居民医疗保险费由被保险人住所地的村、居(社区)一次性支付。

第十六条居民医疗保险基金当年不足支付的,由历年结余基金支付。历年结余资金仍不足以支付的,由市财政予以补贴。

第四章基本医疗保险待遇

第十七条被保险人办理保险支付手续并在规定时间内支付费用后,从次年1月1日至12月31日(以下简称医疗保险年)享受居民医疗保险待遇。

第十八条在2018医疗保险年度,基本医疗保险基金最高支付限额为18万元。

第十九条医疗保险年度内,参保人员在符合基本医疗保险规定支付范围的定点医疗机构住院所发生的医疗费用,按照以下规定支付:

(1)最低住院支付标准按照定点医疗机构的不同级别确定:泰州市一级及以下初级(公立)定点医疗机构600元;台州市二级以上定点医疗机构800元(未取得二级的其他定点医疗机构指二级医疗机构);台州市二级及以上定点医疗机构1000元(省外二级限公开)。同一医疗保险年度内两次以上住院的,从第二次起每次住院的免赔额按定点医疗机构住院免赔额的50%计算。住院起付标准以下部分的医疗费用由个人承担。

4.意外伤害或意外伤害后遗症住院医疗费用按上述住院报销比例的85%进行补偿。

第二十条参保人在定点医疗机构住院(包括因无床位转到另一定点医疗机构住院)或紧急救援(指心肺复苏抢救、大出血抢救、因严重创伤、烧伤、中毒、窒息、休克、器官衰弱等原因造成呼吸或循环不稳定的患者抢救)后住院的,住院或紧急救援期间的医疗费用计入住院费用。

第二十一条参保人员在符合基本医疗保险规定支付范围的门诊定点医疗机构普通(急)诊发生的医疗费用,凭本人社会保障卡和有效身份证件在温岭市定点医疗机构刷卡直接结算。统筹基金比例为:一级及以下初级(公立)定点医疗机构门诊报销50%。二级定点医疗机构门诊报销率为20%(未取得等级的其他定点医疗机构参照二级医疗机构),三级定点医疗机构门诊报销率为10%,各级定点医疗机构中草药门诊报销率为50%。

台州市相互认可并纳入市级异地医疗网络结算平台的定点医疗机构与温岭市同级医疗机构报销率相同。

在医疗保险年度,普通门诊累计最高赔偿额为800元;当日门诊最高赔偿限额为50元。如果超过最高赔偿限额,门诊医疗费用将不予报销。

第二十二条全科医生签订服务合同。签约全科医生后,优惠政策如下:(1)各类基本医疗保险参保人员在签约医生处签订医疗合同,普通门诊治疗费由医疗保险基金全额报销;(2)城乡居民参保人员就医,门诊最高报销限额从800元提高到1000元。(3)参保人员通过签署全科医生协议的医疗卫生服务机构根据转诊条件到市市级医院住院治疗的费用,由医疗保险经办机构按原报销比例增加5%直接结算。(4)转诊病人采用累积住院免赔额政策。未转介其他定点医疗机构治疗的,其个人负担比例根据定点医疗机构的级别确定。(5)病情稳定、依从性好的慢性病患者,可在签约诊所享受医疗保险目录中的药品种类、连续处方等优惠政策,单个处方的剂量可酌情延长,一般不超过3个月。

第二十三条国家和省规定的重大疾病参保人员的相关待遇按《浙江省农村居民重大疾病医疗保障工作实施方案(试行)》(浙卫发[〔2013〕68号)执行,实行大病保护。若参保对象为儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、重度精神病、耐多药肺结核、乳腺癌、宫颈癌、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性髓系白血病、急性心肌梗死、脑梗塞、血友病、型糖尿病、甲状腺机能亢进、唇腭裂等20种疾病。备案后在省级重大疾病定点医疗机构住院的,政策范围内的医疗费用报销率按照省级定点医院重大疾病定额标准计算为70%。

第24条(1)恶性肿瘤(2)尿毒症透析治疗(3)组织或器官移植后的抗排斥治疗(4)失代偿性肝硬化(5)再生障碍性贫血(6)系统性红斑狼疮

第二十五条医疗保险年度内,基本医疗保险基金按以下比例支付参保人员因个人累计负担超过2.5万元的特殊疾病门诊和住院治疗所发生的符合性医疗费用的50%,5万元以上部分支付60%。大病保险基金最高赔偿限额为25万元。

第二十六条合规医疗费用,即医疗保险费用范围内的医疗费用,是指被保险人在医疗保险年度内在定点医疗机构发生的符合《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》要求的医疗费用(自费和自理费用除外)。

第二十七条个人单次医疗承担的符合性医疗费用超过最低支付标准的,应当在基本医疗保险结算时支付。一年中又多次去看医生,每次结算都要付费。个人单次就诊承担的符合性医疗费用不超过可扣除标准,一年内多次就诊累计金额超过可扣除标准时支付。

第六章医疗服务与管理

第二十八条居民医疗保险医疗服务由本市居民医疗保险定点医疗机构承担。参保人员在本市境外住院的,本省限于二级及以上定点医疗机构(台州市包括已纳入市级异地医疗联网结算平台的定点医疗机构),本省限于三级定点医疗机构或二级公共定点医疗机构。全科门诊仅限于台州市内相互认可并纳入市级异地医疗网络结算平台的定点医疗机构,台州市外没有全科门诊定点医疗机构。

第二十九条居民医疗保险定点医疗机构由市人力资源和社会保障部门会同有关部门审核确认。

第三十条定点医疗机构应当加强内部管理,严格按照医疗技术规范和药品销售规定提供医疗和药品采购服务,保证医疗和药品质量,为参保人员提供合理、必要的基本医疗服务。

第三十一条定点医疗机构应当提高床位使用效率,参保人员不得强行要求住院或拒绝出院。

对符合出院条件而拒绝出院的患者,由指定医疗机构出具出院通知并停止记账。发生的医疗费用由个人承担。应出院且定点医疗机构未告知患者出院的,居民医疗保险基金不予支付。

居民医疗保险基金不支付不符合医疗住院条件的定点医疗机构住院期间发生的全部医疗费用。

第三十二条定点医疗机构应当严格执行价格管理部门制定的收费标准和药品价格。

第三十三条居民医疗保险基金支付的住院药品和服务项目范围按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》(以下简称《目录》)及国家、省、市有关规定执行。

第三十四条建立分级诊疗双向转诊制度,简化转诊流程,规范转诊管理。参保人因病情需要转到台州市外的定点医疗机构住院的,应当按照规定办理转诊和备案手续。未经转诊到台州市外医疗机构住院的,其医疗费用由本人承担10%,并按城乡居民基本医疗保险规定的比例报销。

第三十五条居民医疗保险业务流程

(1)住院

1。参保患者在台州市内联网定点医疗机构住院时,将通过刷卡直接申请报销。

参保人员住院时应及时办理转诊备案手续,转诊备案方式如下:(1)直接使用电话号码(0576-)备案;(2)直接转诊到温岭市二级以上定点医疗机构。备案时,应明确告知被保险人的姓名、身份证号码、疾病、医院名称、住院时间和联系电话。

参保患者在台州外网刷卡入住社保定点医疗机构时,办理转诊备案后,可直接申请信用卡报销。在台州市外未实行网上信用卡报销的定点医疗机构住院的,参保患者应携带医院提供并盖章的住院费用原始收据、住院费用原始明细清单(特殊药品和特殊检查应提供相关检查依据)、全套住院病历(包括首页病历、出院小结、手术记录、报告表、实验室检查和医嘱), 以及患者的有效身份证或账簿、社会保障卡和有效银行存款卡原件(代理人必须携带代理人的有效身份证原件)到经办机构报销。

参保患者在浙江省外已开设跨省、跨区结算的社会保障定点医疗机构住院时,经转诊备案后,将根据就诊地医疗保险目录直接用信用卡报销。如果已使用信用卡进行结算,报销程序将不会单独处理。

(2)参保人到台州市门诊定点医疗机构,凭社会保障卡和有效身份证用信用卡支付。未刷卡的患者将被视为自费患者,不会单独报销。

(三)特殊疾病门诊

1。参保对象特殊疾病由二级以上定点医疗机构临床诊断,并出具相关证明和资料。

慢性肾衰竭(尿毒症)门诊透析治疗:血液透析,限于每周不超过3次。

苯丙酮尿症的诊断标准是临床诊断为苯丙酮尿症并需要长期服用酮康唑或酮洛芬奶粉的10岁以下儿童。其他儿童疾病仅限于14岁以下的临床诊断患者。

其他特殊疾病按台州市城乡医疗保险相关规定执行。

2。被保险人患有特殊疾病的,必须携带两张近期正面一寸免冠照片和以下材料原件向经办机构申请:

(1)申请人的有效居民身份证和社会保障卡;

(2)《参保人意外伤害情况确认书》;

(3)二级及以上定点医疗机构出具的《意外伤害情况确认书》;

(4)相关门诊或住院信息;

(5)相关检验、实验室检验(病理检查)报告;

(6)代理机构要求的其他材料。

经办机构受理上述申请材料后,经审查核实,符合慢性病诊断标准的,享受特殊疾病门诊治疗,自被保险人申请之日起执行。

不可逆转的特殊疾病可以一次持续有效地获得批准。经办机构可以要求被保险人在规定时间内到指定的医疗机构复查。经审查符合条件的,由社保机构出具《温岭市城乡居民基本医疗保险特殊病种病门诊治疗审批表》。

3。接受特殊疾病检查和鉴定的参保人员必须到自己选择的指定医疗机构就医,并出示有效身份证件、社会保障卡和《疾病诊断证明书》或《特殊病种门诊专用病历》。

特殊疾病参保人员应主动要求医生做好特殊病历记录。符合上述特殊疾病类别的门诊费用可以每季度或每半年报销一次。

4。特殊疾病患者可在市内一家社会保障定点医疗机构和市外一家社会保障定点医疗机构诊治。一年内,选定的指定医疗机构

(6)参保人当年发生的医疗费用应及时报销。特殊情况下,可在担保年度结束后6个月内办理(如有第三方责任,应出具相关职能部门出具的责任确认、结论意见和有效判决或调解文件)。逾期不办理的,不再报销。

连续住院的医疗费用按出院日期结算。

第三十六条积极推进居民医疗保险结算制度改革,实行总量控制下的各种结算方式,有效控制医疗费用过快增长,减轻参保人员负担。

第三十七条下列医疗费用不纳入居民医疗保险基金范围:

(一)由工伤保险基金支付;

(二)由第三人承担;

(三)应由公共卫生部门承担;

(四)境外医疗;

(五)基本医疗保险药品清单和医疗服务项目清单范围以外的;

(六)非基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用;

(七)计划生育医疗费和计划生育费;

(八)打架斗殴和犯罪引起的相关医疗费用;

(九)其他不按规定支付的医疗费用。

第七章监督管理

第三十八条将居民医疗保险工作纳入年度工作考核目标,通过建立考核评价体系等形式对相关部门和机构的行为进行监督管理。

第三十九条人力资源和社会保障局应当建立健全内部处理控制制度,定期组织社会各界代表参加的居民医保基金监管机构,配合政府相关部门对居民医保基金的筹集、管理和使用情况进行监督检查。审计部门应当定期对居民医疗保险基金的筹集、管理和使用进行审计,确保居民医疗保险基金的安全运行。

第四十条居民医疗保险基金坚持收支平衡原则,实行收支两条线管理。任何部门、单位和个人不得侵占或者挪用基金。

第四十一条被保险人不再享受基本医疗保险待遇。

第四十二条人力资源、社会保障和卫生行政部门应当加强对定点医疗机构的监督检查,规范医疗保险服务,向社会公布监督检查情况。

第四十三条定点医疗机构应当严格执行《定点医疗机构协议》的规定,指定专人负责,及时有效地开展健康保险相关政策的宣传工作;确认患者后,按规定做好参保患者的医疗费用报销和结算工作。

第四十四条定点医疗机构和参保人员涉嫌违规的,经办机构在调查处理过程中可以暂停支付医疗费用。

第四十五条定点医疗机构和参保人员违反《特殊病种门诊治疗审批单》的其他行为,由有关行政部门依法处理和处罚。

第四十六条人力资源和社会保障等行政部门和机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,构成违纪的,依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第八章附则

第四十七条本办法自2018年1月1日起实施。过去与本细则不一致的,按本细则执行。



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